（表） 付表２ 第１号通所事業の記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 名 称
所 在 地
（郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電話番号 FAX番号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条
文 第 条 第 項 第 号
管 理 者
フリガナ
住 所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種 （兼務の場合のみ記載）
兼務する同一敷地内の他 の事業所又は施設（兼務 の場合のみ記載）
事業所等の名称 兼務する職種 及び
勤務時間等 実施単位数 単
位
同時に通所介護の提供を受けることができる利用者の数
の上限 人
単 位 別 従 業 者
区 分 生活相談員 看護職員 介護職員 機能訓練指導員 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常勤（人）
非常勤（人）
基準上の必要人数（人） 適合の可否
食堂及び機能訓練
室の合計面積 ㎡
基準上の必要数値 適合の可否 ㎡以上
主 な 掲 示 事 項
定員 人
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他 年間の休日
営業時間 平日 ～ 土曜 ～ 日曜・祝日 ～
備考
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の費用
通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備考 書類添付 別添のとおり。
（裏）
記載しないでください。
２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することがで きます。
４ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。 添付資料
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書
４ 事業所の平面図（設備の概要を記載してください。） ５ 運営規定
６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ７ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
８ 誓約書
